¿QUÉ ES EL ASMA BRONQUIAL?
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por un aumento de respuesta del árbol traqueobronquial a una variedad de estímulos que tiene como resultado:
- Estrechamiento de las vías aéreas: en
forma de espasmo, generalizado y que remite
- Disnea, tos y sibilancias: que se
manifiesta de manera episódica
Así
que el concepto de asma incluye tres aspectos fundamentales:
-
Inflamación de la vía aérea
-
Obstrucción bronquial
-
Hiperrespuesta bronquial inespecífica
Hay una forma fatal
de la enfermedad que es el "Estado de mal asmático", y no responde al
tratamiento. También se puede complicar por los efectos del tabaco.
La idea de que
"el asma infantil se cura" en parte es cierta. Hay estudios a largo
plazo que muestra que a medida que los sujetos crecen, dejan de presentar
síntomas. Pero el problema reapareció en algún momento de la vida adulta. Si
empieza el asma en la madurez, los síntomas suelen ser persistentes. Las
muertes por asma son raras.
Los Factores de Riesgo son: tratamiento inadecuado
o el no cumplimiento, no iniciar corticoterapia inhalada y asma casi fatal con
ingreso.
Se ha demostrado que
a mayor utilización de broncodilatadores inhalados de acción corta (Ej.:
salbutamol) se asocia una mayor mortalidad. Ya que su uso frecuente quiere
decir que la enfermedad no está bien controlada.
EPIDEMIOLOGÍA
El asma es muy
frecuente y prevalente. Se calcula que 300 millones de personas en el mundo
tienen asma, y sigue aumentando. Se identifica a cualquier edad, pero casi el
50% de los casos se manifiesta antes de los 10 años. En niños, es más frecuente
en varones, pero en adultos, afecta a ambos sexos por igual. El pico de
frecuencia, está en los 3 años.
Muchos de estos
asmáticos pueden tener predisposición genética, pero en los países
desarrollados se han implicado factores ambientales. Por ejemplo, se sabe que
muchos asmáticos son sensibles al ácaro D. pteronyssus del
polvo casero.
ETIOPATOGENIA Y
TIPOS
La causa del asma es
heterogénea, en el que se implica factores genéticos y ambientales.
Podemos dividirlo en
3 tipos:
1. ASMA
EXTRÍNSECA
El asma más frecuente. Comienza
temprano. La mayoría tienen antecedentes personales o familiares de alergias
(rinitis, urticaria, eccema infantil). Se identifica hipersensibilidad a varios
alérgenos. Los niveles de IgE están aumentados y el Prick test es
positivo para alérgenos. Hay una hipersensibilidad tipo I mediada por IgE. Se
observa:
- Una respuesta
inmediata aguda: mediada por mastocitos, que lleva a la broncocosntricción y
edema
- Reacción fase
tardía: mediada por leucocitos, incluyendo eosinófilos, basófilos y
neutrófilos. Los neutrófilos y la proteína básica mayor (MBP) producida por
eosinófilos genera una lesión inflamatoria en las vías respiratorias.
2. ASMA
INTRÍNSECA
Se da a edad más
avanzada, no suelen tener antecedentes de alergia y el "Prick test"
es negativo. Tienen concentraciones normales de IgE.
La mayoría
desarrolla los síntomas después de una infección viral de vías aéreas
superiores. Se asocia a veces pólipos nasales, bronquitis.... El 10% sufre una
hipersensibilidad a fármacos como el ácido acetilsalicílico. Suelen ser cuadros
intensos y persistentes.
3. PATRÓN MIXTO
Que tienen
características de ambos. Normalmente si el asma se desarrolla a edades
tempranas suele tener un componente alérgico importante. Mientras que si
comienza en etapas más avanzadas no suelen ser alérgicos.
En todos los casos
de asma, se pueden desencadenar las crisis con el ejercicio, el estrés o el
frío.
Es importante para
entender la espirometría.
En el Asma Bronquial
lo que ocurre es que hay una limitación del flujo aéreo porque hay una
broncoconstricción. Además el paso del aire por los bronquios también se ve
dificultado por el edema, la congestión vascular y el exceso de secreciones
(moco).
Ello, lleva a que
disminuya el FEV1, que es la cantidad de aire exhalado en el primer segundo, en
una espiración forzada.Así que la relación FEV1/FVC va a estar también
disminuida.
El flujo espiratorio
máximo (PEF) disminuye, porque hay más resistencia de la vía aérea al paso del
aire. Se cierra precozmente las vías aéras y se produce una hiperinsuflación
pulmonar. No ha dado tiempo ha expulsar todo el aire y se queda retenido en los
pulmones.
Por lo tanto el
Volumen Residual que queda en los pulmones (VR) está aumentado.
La Insuficiencia
Respiratoria es raro que se produzca. La PaCO2 tiende a ser baja en las crisis
por la hiperventilación.
En el asma va a
haber una clínica de obstrucción, que será intermitente y variable:
- Disnea
- Tos. En los niños
suele ser tos no productiva
- Sibilancias
- Más producción de
moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar
Las crisis duran
entre varios minutos hasta horas. A menudo, empeora por la noche y es típico
que se despierte temprano. Puede haber una hiperventilación en la que veamos
como se emplean los músculos accesorios de la respiración. Antes de la crisis,
el paciente puede tener un pródromos y referir: prurito, molestias musculares,
ansiedad...
Es recomendable ver
en las personas que tienen asma crónica la existencia de una posible cardiopatía....
DIAGNÓSTICO
- Clínica y
antecedentes. Es una enfermedad que se caracteriza por su carácter intermitente
y variable.
-
Espirometría:
Menor FEV1, Relación
FEV1/FVC disminuida y menor PEF.
La reversibilidad se
demuestra por un aumento > 12 % o 200 mL en FEV1, después de 15 minutos de
inhalar un agonista B2 agonista de acción breve.
La variabilidad se
demuestra determinando PEF 2 veces/día, para ver como cambia.
- Pletismografía
corporal: se ve un aumento de resistencia de las vías aéreas y un aumento de la
CPT (Capacidad Pulmonar Total) y del VR (Volumen Residual)
- La difusión de
gases no está alterada, es más, puede aumentarse ligeramente
- Pruebas de
esfuerzo (ergométricas): se ve una broncoconstricción después del ejercicio
- Cuantificas IgE en
suero (con pruebas como RAST, que es la absorvancia radioalérgeno)
- Métodos de imagen:
Una radiograía se puede ver normal o apreciarse una hiperinsuflación (ya que es
una enfermedad obstructiva). Con TACAR se puede ver un engrosamiento de las
paredes bronquiales y una bronquiectasia si se trata de un caso grave.
- En el esputo de
puede demostrar una eosinofilia (en el asma extrínseca) y detección de
espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: (No es curar el asma) - Síntomas mínimos, que por las noches no tengan síntomas - Exacerbaciones mínimas - No ir a urgencias - Uso mínimo de agentes β2- agonistas - Ninguna limitación en el ejercicio - Variación a lo largo del día de PEF < 20 % - PEF casi normal - Efectos adversos mínimos
A) Terapia con broncodilatadores
Actúan en el músculo
liso de las vías respiratorias, pero no tienen efecto sobre la inflamación. Hay 3 clases de broncodilatardores:
B) Terapia con controladores
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| Esquema general del tratamiento del asma |
¿Cómo saber si está controlado
el asma?
- Mediante test cumplimentados por el
paciente: Hay dos:Test de Control de Asma (ACT), que tiene una validación
detallada para su uso en la consulta. Una puntuación igual o > 19 quiere
decir que el asma está bien controlada. Una puntuación de 19-16, sería un asma
parcialmente controlado. Por debajo de 15, es un asma mal
controlado. El otro test es el Cuestionario de Control de Asma (ACQ)
- Espirometría forzada: El FEV1
ajusta bien el dominio del control actual y también nos da información del
futuras exacerbaciones. Es útil para ver el riesgo. Si queremos ver la pérdida
de función pulmonar no reversible, la medida del FEV1 es ideal.
- Marcadores no invasivos de
actividad inflamatoria: Está sujeto a debate, ya que múltiples estudios ponen
en duda que aporte algún beneficio*. Estos marcadores, aún así, pueden ser
útiles en algunos determinados pacientes. Como....
- Tratamiento ajustado: el asma es una
enfermedad crónica que se caracteriza por su variabilidad. Por ello, es
importante realizar reevaluaciones con el objeto de controlar los
síntomas y la función respiratoria. Existen escalones terapéuticos a la
hora de realizar el tratamiento, con el bojetivo de ajustarse a las necesidades
del paciente.
- Si el asma ha estado controlada 3 meses,
el tratamiento puede reducirse despacio hasta llegar a las necesidades mínimas.
El objetivo es: la menor medicación posible con la menor dosis.
Bibliografía:
1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17º Edición. Mc Graw Hill. Vol. II. 2009
2. Patología Mohan. 8º Edición. Panamericana. Buenos Aires. 2012.. Pág 483
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