ESGUINCES

Los esguinces tienen una elevadísima incidencia en la población y es un motivo importante de consulta en urgencias.

¿Qué es un esguince? Concepto:

Un esguince es un traumatismo en un ligamento, debido a una excesiva distensión del mismo. Hay un excesivo estiramiento que puede producir una rotura del ligamento.

Factores predisponentes

- Atrofia muscular

- Ejercicio sin previo calentamiento

- Tacones altos

- Malformaciones del pie

- Una mala pisada

- Antecedentes de esguince en la misma zona

Gravedad

Hay tres grados que evalúan la gravedad. De más leve a más serio:

- Grado I: Distensión ligamentosa, sin laxitud articular

- Grado II: Rotura de algunos haces aislados, con laxitud moderada

- Grado III: Rotura completa del ligamento, con laxitud ligamentosa clara. Se trata de una lesión inestable

Clínica

- Dolor: Es el síntoma principal. Es un dolor intenso, una sensación de desgarro.

- Impotencia funcional: La persona ni siquiera puede apoyar el pie (o la zona lesionada). También se ve una contractura muscular. El paciente trata de mantener la lesión inmóvil.

- Edemas: Los ligamentos son estructuras muy vascularizadas. Cuando se rompen, la sangre se extravasa... incluso se puede apreciar a veces la equímosis o el hematoma.

Diagnóstico

- Anamnesis: Hacer la anamnesis de forma sistemática y completa nos llevará al diagnóstico. Es fundamental hacerlo bien. Muy importante estudiar los factores predisponentes.
- Exploración física:

1. Inspección: Ver tumefacciones, hematomas, posturas antiálgicas...
2. Palpación: Palpar las prominencias óseas y los trayectos ligamentosos en busca de puntos dolorosos. Hacer movilizaciones activas y pasivas comparando con el lado sano.
3. Maniobras: 

- Maniobra del varo forzado: Descarta lesiones del ligamento lateral externo en la rodilla. El explorador coloca una mano en la cara interna de la rodilla (flexionada 30º) y la otra mano en la cara externa del tobillo. Se ejerce fuerza en sentidos opuestos. Se valora el lado externo de la rodilla. 

- Maniobra del valgo forzado: El paciente estará decúbito supino con la rodilla en completa extensión. El explorador coloca una mano en la cara externa de la rodilla, y otra en la cara interna del tobillo. Se jerce fuerza para ver el bostezo de la cara interna de la rodilla. Si es así, habrá una lesión en el ligamento lateral interno.

- Maniobras del cajón: Puede ser anterior o posterior. Valora los ligamentos cruzados de la rodilla. Con el paciente en decúbito supino, se abraza la rodilla con los pulgares a ambos lados del tendón rotuliano. Si es la prueba del cajón anterior, se tira de la tibia hacia adelante. En la del cajón anterior, será hacia atrás.Se observa si existe despalazamiento de la meseta tibial sobre los cóndilos femorales.

Muchas veces, puede haber diagnósticos erróneos. Un ejemplo es la fractura del 5º metatarsiano (muy habitual en el deporte) por una inversión forzada del tobillo. El músculo peroneo lateral corto se contrae de forma brusca y se lleva por delante el hueso en el que se inserta. Muchas veces se diagnostica como un esguince del ligamento lateral externo del tobillo.

- Radiografía: No siempre es de utilidad ni necesaria. Puede ser útil para hacer una valoración complementaria. Si existe una incapacidad para apoyar el pie tras el traumatismo, dolor incesante...

- RMN: Para una valoración neuromuscular si se ve necesario.

Tratamiento

• Grado I: Analgésicos. Para la inflamación hielo y AINEs. Reposo y ejercicios de potenciación muscular. Es útil las tobilleras (no llevarlas por mucho tiempo) o vendaje simple compresivo.
• Grado II: Inmovilización durante 15 días y enyesada al menos la primera semana. Reposo, hielo y fisioterapia.
• Grado III: Si la rotura del ligamento no afetca gravemente al paciente y lleva una vida sedentaria, podría bastar con inmovilización enyesada durante 1 mes + rehabilitación. Si no es así, y hay una inestabilidad importante de la articulación, tratar con cirugía.

Complicaciones

- Laxitud ligamentosa: que supone un riesgo para sufrir más esguinces.

- Síndrome del reflejo postraumático: Es un síndrome de dolor complejo. Al principio (Estadio I), el dolor es contante y desproporcionado a la lesión. Se forma un edema caliente que pasará a ser frío, con rigidez. En la radiografía se verá osteoporosis moteada (Estadio II o distrófico). Por último, la inmovilidad llevará a una atrofia muscular (Estadio III o atrófico).

BIBLIOGRAFÍA

- [sitio web] Traumatología para el médico de familia.  médico interactivo. Cap3. Septiembre 2007/2008. (Consulta 19/10/2014). URL: http://www.elmedicointeractivo.com/

- Exploración clínica ortopédica McRae R: "", 6ª ed. Elsevier, 2010.

Aplicaciones para el MIR en tu móvil

Estamos ya en pleno camino para conseguir lo que tanto deseamos, nuestra plaza en la especialidad soñada.

Sin embargo, aunque sabemos que la Hidrología es una especialidad que requiere mucho sacrificio, tenemos esa pequeña tentación de mirar el móvil.
Está bien hacer descansos y dedicarle algo de tiempo a esa cosa que tanto añoramos...nuestra vida social ;). El problema llega cuando gastamos demasiado tiempo (o "netas") en mirar abusivamente del móvil. De ahí que algunos digan que es un pequeño al que hay que evitar.
Pero mi opinión es la contraria, el móvil puede ser una gran herramienta que nos ayude a aprender y a superarnos si lo usamos con cabeza. Es una forma más divertida y diferente de aprender.

Para ello, hay muchísimas aplicaciones que están saliendo ahora y nos ofrecen una gran ayuda para preparar el MIR.
Yo sólo he cogido las que mejores valoraciones han tenido y a la vez, que he tenido el gusto de probar.
Por supuesto, son gratuitas!

Así que ahí va la lista de las Aplicaciones, disponibles en Android e iOS:

MIR Droid
Realizada por TodoOposicion (correo del desarrollador: todooposicion@gmail.com)

Buena aplicación para prepararse el MIR. Incluye exámenes desde 2001 al 2011. Recordad que una de las mejores formas de estudiar el MIR es haciendo muchos, muchos tests... Además te ofrece guardar tus exámenes y ver tus estadísticas. Consta de dos modos: Examen y Repaso. Así puedes trabajar más en las áreas que estás más flojillo.
Ventajas: La app más sencilla y fácil de usar que he visto.
Desventajas: No incluye explicación en las respuestas.

MIR MeApp
Ofrecida por Quizit Mobile. (correo: mirmeapp.developer@gmail.com)

Una de las aplicaciones más completas. Los exámenes que incluye van desde el año 2000 a 2012, con todas las imágenes. Te permite hacer preguntas clasificadas por asignaturas. Así que no solo sirve para la oposición, sino para aquellos alumnos que estén estudiando la carrera. Ofrece poder controlar tu tiempo para hacerlo más real y lleva un control de los resultados.
Ventajas: Pocas le hacen frente. Preguntas bien ilustradas. Puedes marcar preguntas para verlas más adelante
Desventajas: Las preguntas por asignaturas son muy pocas y al final se repiten con frecuencia

MIR Quiz
Realizada por Curso Intensivo MIR Asturias (correo: jaime@baladron.com)

No me gusta hacer publicidad de academias ni mucho menos. Pero en esta app (a diferencia de las otras), no hace falta estar matriculado y la ofrecen de manera gratuita. Puedes elegir el tiempo, las preguntas y las asignaturas.
Muy bien hecha para repasar según vas estudiando asignaturas.
Ventajas: Te vienen explicaciones en las respuestas.
Desventajas: Deberían ampliar el rango de preguntas

MIR
Realizada por iCarp (correo: icarpsoftware@gmail.com)

Aplicación novedosa con exámenes muy recientes (hasta 2013 de momento).
Tiene muchas modalidades: simulacro de examen, preguntas aleatorias, favoritas... Por supuesto se puede acceder a los resultados del examen que acabas de hacer. Es buena aplicación para afianzar tus conocimientos y retarte a superarte en los exámenes
Ventajas: En las preguntas puedes añadir tus anotaciones y guardarlas verlas en otro momento.
Desventajas: No incluye explicación en ninguna respuesta...

MIR
Realizador: Akaro (correo: akaro33@hotmail.com)

Una aplicación muy buena para preparar el exámen, además siempre está añadiendo mejoras. Podemos ver examenes desde 2001 a 2013, incluyendo también las imágenes. Si has empezado ya un test, puedes dejarlo para continuarlo más adelante. Además, algo distintivo es que presenta sección de preguntas fallidas que aparece cuando fallamos alguna pregunta. Aún le falta por desarrollarse pero esta aplicación tiene mucho potencial.
Ventajas: Se actualiza con mucha frecuencia y tiene los últimos exámenes. Puedes interrumpir el examen sin que eso conlleve que se pierdan los datos. Puedes continuarlo donde lo dejaste cuando quieras. El realizador asegura que no hará versión Pro.
Desventajas: Aún le faltan cosas por completar, que espero que se vayan añadiendo en breves... Faltaría comentarios en las respuestas y poder clasificar las preguntas por asignaturas.

MIRIAL
Realizador: Mutual Médica (cuenta de Twitter: @Mirial_es)

Imagínate un juego tan adictivo como Triviados, pero con preguntas de medicina. Funciona con la misma sistemática. Reta a tus oponentes a jugar y gana puntos. Es realmente entretenido. Permite una interacción con los demás estudiantes y un chat para poder "picaros" en la partida. Es de las pocas aplicaciones que hacen que se te pase el tiempo volando.
Ventajas: Un juego al más puro estilo de Triviados. Muy divertido y permite conversar con oponentes. Es muy fácil de usar y tiene estadísticas que te servirán para auto-evaluarte.
Desventajas: No contiene comentarios de las respuestas en las preguntas.

Compara MIR
Realizado por Adrián Rodríguez Prunotto. (correo del desarrollador: make.it.easy@gmail.com)

Esta aplicación ya no es para estudiar y repasar, sino para comparar diferentes especialidades en distintos hospitales. Ha sido desarrollada gracias a otros estudiantes aportando su valoración de los hospitales. Es importante escoger especialidad, pero también lo es el escoger un hospital que te ofrezca lo que quieres. Para ello, esta aplicación valora: adjuntos, tutores, rotaciones, horarios, investigaciones y publicaciones...etc.
Ventajas: Para comparar, por ejemplo, entre dos hospitales, ofrece una pantalla dividida. Es una aplicación muy práctica para escoger objetivamente nuestro destino al que aspiramos como residentes.
Desventajas: Ninguna




PD: Desde luego hay muchas más aplicaciones que con gran esfuerzo de sus realizadores nos ayudan a estudiar de una manera más cómoda. Cada día se crean cientos de herramientas de aprendizaje en internet que tienen mucho potencial. Esta lista es sólo un pequeñísimo ejemplo de ello. Como siempre muchísimas gracias.

TEST OFTALMOLOGÍA

Aquí una serie de preguntas de la asignatura OFTALMOLOGÍA que sirven para repasar cara al MIR. Adelante!

1. Respecto al chalazion, señale la afirmación correcta:

a) Es un proceso crónico indoloro
b) Ante un chalazion recurrente, debemos descartar un adenocarninoma de las glándulas de Meibomio.
c) El tratamiento más eficaz es la inyección intralesional de triamcianolona
d) a y b son correctas
e) Todas son correctas


2. La enfermedad de Graves-Basedow puede cursar con oftalmopatía. Señale la opción FALSA:

a) La evolución de la oftalmopatía es independiente de la evolución de la enfermedad
b) La oftalmopatía puede presentarse en pacientes eutiroideos
c) Frecuentemente es bilateral
d) Hay un adelgazamiento de los músculos extraoculares
e) Puede dar lugar a una queratitis punteada


3. El tumor más frecuente de la glándula lagrimal es:

a) Tumor benigno de células mixtas
b) Carcinoma adenoide quístico
c) Adenocarcinoma
d) Tumores no epiteliales (Ej.: linfoma)
e) Ninguna es cierta


4.  El germen más frecuente causante de canaliculitis es:

a) Actinomyces israelii
b) Nocardia spp.
c) St. aureus
d) Haemophilus influenzae
e) Vírica


5.  ¿Qué estructura NO se encuentra en la hendidura esfenoidal?

a) Nervio ocular común
b) Nervio patético
c) Nervio ocular externo
d) Nervio maxilar
e) Venas oftlálmicas


6. Teniendo en cuenta las estructuras que atraviesan la hendidura esfenoidal... ¿Qué nos podemos encontrar en un Síndrome de la hendidura esfenoidal?

a) Diplopia
b) Oftalmoplejia
c) Anestesia corneal
d) Sólo a y b son correctas
e) Todas son correctas


7. Ante una oftalmoplejia completa con ceguera pensaremos en:

a) Síndrome de la hendidura esfenoidal
b) Síndrome del vértice orbitario
c) Tumor cerebral
d) Aneurisma de la comunicante posterior
e) Ninguna es cierta


8. Ante un síndrome de Horner, señale la correcta:

a) La causa más frecuente es un tumor de Pancoast
b) Se debe realizar una radiografía A-P de tórax
c) La pupila no se dilata con cocaína tópica
d) a y b son ciertas
e) Todas son verdaderas


9.  La queratoconjuntivis seca es más frecuente en personas ancianas por la atrofia glandular. Señale la incorrecta:

a) Se debe a un déficit cuantitativo de la lágrima
b) La etiología es mutlifactorial. Intervienen factores ambientales, hormonales, cirugías...
c) El test de Schirmer es muy poco práctico para su diagnóstico
d) Para su tratamiento es útil lubricar la conjuntiva
e) En casos graves se puede pensar en ocluir los puntos lagrimales

10.  Ante un cuadro de dolor, disminución de la visión, fotofobia y lagrimeo, sospecharemos:

a) Conjuntivitis
b) Úlcera corneal
c) Uveítis posterior
d) Glaucoma
e) Todas son compatibles con los síntomas


                                             
                                                       ¡Disfrutad del verano!

EL CRUCIGRAMA DE OFTALMOLOGÍA

Hola a todos! Os traigo un crucigrama sobre conceptos clave de oftalmología. Tener una buena semana!

PD: Podéis pinchar encima de la imagen para verlo mejor... la calidad no es muy allá, para otra vez intentaré que no pase ;) gracias!

ASMA EN EL EMBARAZO

El asma es una enfermedad crónica que conlleva una hiperreactividad de las vías respiratorias. Da lugar a un estrechamiento reversible del calibre de la vía aérea, dificultando el paso de aire a los pulmones.

¿Pero cómo afecta esta enfermedad a las mujeres durante el embarazo?

Durante el embarazo, la evolución del asma es impredecible. Se suele decir que 1/3 mejoran, 1/3 no presentan cambios y otro 1/3 empeora.

Por lo demás, es una enfermedad que influye poco en el embarazo. Solo los casos graves y que empeoren, suponen un riesgo materno y fetal importante.
En estos casos puede haber una disminución de la oxigenación fetal que dependiendo de la semana gestacional, afectará a de diferentes maneras al desarrollo del feto.

Hay especulaciones que afirman que el asma puede ser un factor de riesgo para el parto prematuro o bajo peso al nacer, pero no está demostrado.

Durante el embarazo, es esencial disminuir el número de crisis asmáticas. Muchas mujeres optan por abandonar los corticoides por miedo a que afecten al desarrollo fetal... Pero esta acción puede ser contraproducente, ya que una crisis asmática provoca una hipoxia fetal (aumentando las posibilidades de complicaciones).

Se recomienda que las embarazadas se pongan la vacuna de la gripe y hagan lo posible para prevenir infecciones.

El parto:

Se hace por vía vaginal, si no hay contraindicaciones. Se contraindica el uso de prostaglandinas para inducir el parto.

Si la embarazada ha estado tomando corticoides a altas dosis de forma crónica, hay que administrar hidrocortisona durante 1 día después del parto. Así, se evita la crisis suprarrenal durante el parto.

Si, en el embarazo se ha tratado con terbutalina, se debe disminuir su administración 2 semanas antes del parto. La terbutalina es un tocolítico e impide que una mujer se ponga de parto inhibiendo las contracciones uterinas.
La lactancia NO está contraindicada en ninguna enfermedad respiratoria.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad cada vez más frecuente en nuestra sociedad. Se calcula que ya afecta al 41 % de la población adulta en España*, siendo más prevalente según va aumentando la edad.

La HTA afecta a multitud de órganos, pero hablaremos aquí de su afectación ocular (que mediante su evaluación sabremos el grado de afectación de otros órganos).

Las afectaciones que la HTA va a originar en la vasculatura del ojo se origina por diversos mecanismos:

- El aumento de presión arterial provoca una hipertrofia de la capa muscular de las arteriolas. Por tanto, en las arterias hay un aumento de su tono muscular.

- El continuo aumento del tono lleva, con el paso del tiempo, a una esclerosis reactiva.

Hay 2 clases de Hipertensión Arterial:

- HTA Primaria o esencial: El 90 % de las personas que tienen HTA, presentan una HTA esencial o primaria. Es decir, se desconoce su causa. Se trata de una hipertensión con una clínica larvada, que evoluciona lentamente. 

En los vasos, encontraremos sobretodo esclerosis. Podremos ver en el fondo de ojo un Síndrome esclero - hipertensivo

- HTA secundaria: Tiene una causa conocida. Son menos frecuentes pero pueden dar problemas serios. Ya que en el ojo ocasiona un síndrome vascular hipertono-hipertensivo ó una retinopatía hipertono-hipertensiva. (Haré una pregunta sobre la diferenencia de estos dos términos en otro post)

  Si es muy grave esa HTA, se puede producir una retinopatía hipertensiva maligna, con una necrosis de la pared vascular. Esto lleva a una alteración de la hemodinámica pudiendo producirse trombosis intravascular y, secundariamente, isquemia.

SIGNOS DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

HTA Primaria o esencial

Se afectan los vasos de la retina con el paso del tiempo. Hay una esclerosis vascular, es decir, un engrosamiento de la pared vascular. En el fondo de ojo esta esclerosis se ve como un estrechamiento del calibre de las arterias:

- En hilo de cobre: Se da en las fases iniciales de la retinopatía. Los vasos tienen un color parecido al cobre por el depósito de material hialino

- En hilo de plata: Ya es una retinopatía avanzada. Las paredes de los vasos tienen un color blanquecino.

Hay alteraciones de los cruces arteriovenosos:

- Se ve que la capa muscular de la arteriola está hipertrofiada y las venillas están comprimidas por las arteriolas. El signo de Gunn consiste en que por ese "aplastamiento" de la vénula por la arteria, la vena se queda oculta.

Debido a esa resistencia de paso de la sangre venosa, ésta busca nuevas vías para escapar. Creando una trayectoria anómala.

Podemos ver en el fondo de ojo aneurismas por la elevada presión arterial. A veces, para constatarlo, es necesario hacer una angiografía

Lo característico en un fondo de ojo con una retinopatía esclerhipertensiva es:

- Atrofia de la retina
- Extravasación (por aumento de la permeabilidad capilar): Exudados, hemorragias...

HTA secundaria

Lar arterias luchan contra esa subida de la presión arterial disminuyendo el calibre de la luz (vasocontricción). Eso fomenta que se produzca con el tiempo una hipertrofia de la capa muscular de las arterias.

Esa hipertofia de la muscular, mejora la capacidad de vasocontricción. Esta es la base del Fenómeno vascular hipertono-hipertensivo. En el que hay un aumento del tono muscular de las arteriolas de la retina.

Hay un estrechamiento de la luz de los vasos. Las vénulas pueden aparecer por el contrario, dilatadas y tortuosas. (La dilatación de venas cerca de la mácula es el signo de Guist)
Si este cuadro evoluciona sin control, tarde o temprano se dará una esclerosis de la pared vascular. También podría producirse una necrosis de la pared vascular, dañanado la barrera hemato-retiniana (lo que dará exudados, hemorragias, edema, trombosis...)

La necrosis fibrinoide se da en la retinopatía hipertensiva maligna.
Debido a los intensos daños de la pared vascular hay: hemorragias, exudados, edema de papila. El edema de papila es el signo fundamental de la hipertensión maligna.

CLASIFICACIÓN DE KEITH- WAGENER-BARKER

- Grupo I: Hay un mínimo estrechamiento arterial de modo generalizado. Aumento del reflejo lumínico arteriolar (la línea amarilla de dan al reflejar la luz)

- Grupo II: Aumenta este estrechamiento. Se ve el signo de Gunn. Sigue habiendo poco compromiso sistémico.

- Grupo III: Hay extravasaciones viéndose à Hemorragias, exudados. Arterias en hilo de plata. Hay afectación sistémica.
- Grupo IV: Edema de papila. Muy grave

TRATAMIENTO

El único tratamiento para la retinopatía hipertensiva es controlar la enfermedad de base. Al paciente se ha de concienciar de que lleve un estilo de vida saludable. Ha de mantener un peso adecuado, hacer deporte y dieta mediterránea baja en sal. Si tiene más enfermedades crónicas tiene que mantenerlas bien controladas.
Un buen control de la HTA influye positivamente sobre otras enfermedades, como la diabetes y una de sus consecuencias: la retinopatía diabética, evitando una progresión acelerada.




Bibliografía:
- * J R Banegas Banegas Epidemiology of arterial hypertension in Spain. Present situation and perspectives. Elselvier. España. 2005
- Ortiz-Castillo JV et al. Retinopatía hipertensiva. Revisión actualizada
- Maldonado López MJ, Pastor Jimeno JC Guiones de oftalmología. Aprendizaje basado en competencias Mc Graw Hill. España. 2011 ISBN: 978-84-481-7539-9
- Manual AMIR oftalmología 6ª Edición

o esencialaria o esencial

ANSIOLÍTICOS

ANSIOLÍTICOS

BENZODIACEPINAS

Son fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Son los tranquilizantes por excelencia

• MECANISMO DE ACCIÓN

Son agonistas del GABA- A, se unen en el sitio para las benzodiacepinas (Bz-1 y Bz-2). La potencia que tengan depende de su afinidad al receptor GABA-A. El ligando endógeno para este receptor todavía no se conoce.

Una vez que se unen las BZD (benzodiacepinas) al receptor, entra más Cl^-  en la célula, y se hiperpolariza



Tienen un efecto inhibidor sobre el sistema límbico y rápido efecto ansiolítico. Además son mio-relajantes y anticonvulsivantes.

• FARMACOCINÉTICA

- Absorción: Se absorben bien y rápido por vía oral

Inicio de acción según liposolubilidad. Por ejemplo, para el Diacepam es alta. Mientras que para el Loracepam es baja su liposolubilidad.

-Distribución: Todas las BZD atraviesan la BHE, el Diacepam y Midazolam son especialmente rápidos.

Cruzan la placenta y se excretan con la leche

-Metabolismo: La vida media del fármaco (T_1/2) determina la duración de la acción. Si su vida media es larga, su acción dura más. También depende de los metabolitos.

El metabolismo es hepático: Se puede realizar por

a) Oxidación (la mayoría)

b) Glucuronidación (loracepam)

- Excreción: Se escretan por la orina

• EFECTOS CLÍNICOS DE LAS BZD

Son:

- Hipnóticos 

- Ansiolíticos

- Anticonvulsivante

- Miorrelajante

Hay tolerancia al efecto hipnótico, No tanto al ansiolítico.

• INDICACIONES

- Estados de ansiedad, Trastornos de ansiedad

- Insomnio

- Deprivación alcohólica

- Agitación en manía (clonacepam) y psicosis

- Convulsiones y epilepsia

- Enfermedades musculares

- Otros:

Depresión (Alprazolam tiene efecto antidepresivo), agitación en intoxicación EXCEPTO por Ketamina y Anfetaminas Empeoramos el cuadro!!

En algunos casos de acatisia también se utiliza BZD (es un efecto secundario de algunos antipsicóticos)

• EFECTOS ADVERSOS

- Sedación: Se pueden producir caídad y no se puede conducir

- Ataxia en ancianos

- Depresión respiratoria, cuidado los que tengan EPOC

- Disfunción sexual

Es rara la deshinibición conductual

• INTERACCIONES

- Con otros depresores del S.N.C: alcohol, opioides...

- Rifampicina: Aumenta el metabolismo de las BZD

- FLuvoxamina: Inhibidores del CYP450 3A4

- Cinetidina y disulfiram: Disminuye el metabolismo

• POBLACIONES ESPECIALES

- Déficit intelectual: Riesgo de deshinibición conductual

- Trastorno límite de la personalidad: beneficios limitados

- Antisociales: riesgo de abuso

- Ancianos: Sedación y caídas

- Hepatopatías: Evitar en lo posible. En caso de tener que darlas es preferible Loracepam.

TRIAZOLOPIRIDINAS

Zolpidem y Zopiclona: Son agonsitas del Bz-1. No tienen acción relajante ni anticonvulsiva.

Son hipnóticos, sin rebote REM

• INDICACIONES

- Síndrome confusional

- Reacciones disfóricas

- Indicación dudosa a largo plazo en insomnio. Hay dependencia

BUSPIRONA

Familia de las azaspironas, tiene relación estructural con las BZD. Tiene perfil antidepresivo, pero carece de acciones hipnóticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes, y no altera la memoria.

Mecanismo de acción: desconocido. Probable implicación de 5-HT, DA y NE.

• INDICACIONES

- Ansiedad. Tiene buena tolerabilidad y apenas interacciones. No interactúa con alcohol ni otros depresores.

Inicio de acción retardado. Tarda unas 2-3 semanas en aparecer sus efectos. ADVERTIR al paciente de ello.

Eficacia:

Trastorno de Ansiedad Generalizada > Pánico, fobias o Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Dosis: 10-60 mg/día

Bibliografía:

- Harvard-MIT Division of Health Sciences and Technology
HST.151: Principles of Pharmocology. By Dr. David Standaert
-Donald W. Black, Nancy C. Andreasen Introducción a la psiquiatría 5ª Edición Panamericana. Madrid. 2012
- Vallejo Ruiloba, Julio. Introducción a la Psiquiatría  Madrid : Marbán, (2012)

ISBN	978-84-7101-878-6

Agradecimientos:  A los profesores de Psiquiatría de la Universidad de Valladolid. Gracias por enseñar, que no es fácil

PREGUNTAS SOBRE CONJUNTIVITIS

Antes, te recomiendo que eches un vistazo al post publicado de conjuntivitis. (Próximamente).
Puedes desafiarte a contestar estas preguntas, que te ayudarán a quedarte con lo más importante:

CONJUNTIVITIS VÍRICA

1. ¿Cuál es el virus más frecuentemente implicado?
2. ¿Cuál es su pronóstico? ¿Duran mucho? ¿Qué tipos conoces?
3. ¿Qué virus (serotipos) están implicados en la fiebre faringoconjuntival? ¿A quién afecta?
4. ¿En la conjuntivis adenovírica que serotipos de adenovirus están implicados? ¿Cuánto dura su periodo d incubación?
5. ¿En qué consiste la clínica?
6. ¿Qué nos podemos encontrar al hacer la eversión del párpado superior?
7. ¿Cuál es el tratamiento?
8. ¿Hay posibles secuelas? ¿Si las hay, cuáles serían?

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

9. ¿Cómo se llama también a la conjuntivitis alérgica aguda?
10. ¿Qué tipo hipersensibilad está implicada?
11. ¿Cuáles son los síntomas?
12. ¿Cuál es el signo más característico?
13.¿En que se diferencia la forma aguda de la forma crónica?
14. ¿Cuál es el tratamiento?


También tengo preparada la pregunta del millón... que esto ya sería increíble que la contestárais :D

15. ¿Qué son las machas de Horner- Trantas? ¿Dónde aparecen?

Si sabéis contestar a estas preguntas yo creo que ya sabéis los necesario sobre una afección tan frecuente como son las conjuntivitis, que veremos con mucha frecuencia en la consulta...

¡Tened buen día!

ASMA BRONQUIAL

¿QUÉ ES EL ASMA BRONQUIAL?

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El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por un aumento de respuesta del árbol traqueobronquial a una variedad de estímulos que tiene como resultado:

- Estrechamiento de las vías aéreas: en forma de espasmo, generalizado y que remite

- Disnea, tos y sibilancias: que se manifiesta de manera episódica

Así que el concepto de asma incluye tres aspectos fundamentales: 

- Inflamación de la vía aérea

- Obstrucción bronquial

- Hiperrespuesta bronquial inespecífica

Hay una forma fatal de la enfermedad que es el "Estado de mal asmático", y no responde al tratamiento. También se puede complicar por los efectos del tabaco.

La idea de que "el asma infantil se cura" en parte es cierta. Hay estudios a largo plazo que muestra que a medida que los sujetos crecen, dejan de presentar síntomas. Pero el problema reapareció en algún momento de la vida adulta. Si empieza el asma en la madurez, los síntomas suelen ser persistentes. Las muertes por asma son raras. 

Los Factores de Riesgo son: tratamiento inadecuado o el no cumplimiento, no iniciar corticoterapia inhalada y asma casi fatal con ingreso.

Se ha demostrado que a mayor utilización de broncodilatadores inhalados de acción corta (Ej.: salbutamol) se asocia una mayor mortalidad. Ya que su uso frecuente quiere decir que la enfermedad no está bien controlada.

EPIDEMIOLOGÍA

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El asma es muy frecuente y prevalente. Se calcula que 300 millones de personas en el mundo tienen asma, y sigue aumentando. Se identifica a cualquier edad, pero casi el 50% de los casos se manifiesta antes de los 10 años. En niños, es más frecuente en varones, pero en adultos, afecta a ambos sexos por igual. El pico de frecuencia, está en los 3 años.

Muchos de estos asmáticos pueden tener predisposición genética, pero en los países desarrollados se han implicado factores ambientales. Por ejemplo, se sabe que muchos asmáticos son sensibles al ácaro D. pteronyssus del polvo casero.

ETIOPATOGENIA Y TIPOS

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La causa del asma es heterogénea, en el que se implica factores genéticos y ambientales.

Podemos dividirlo en 3 tipos:

1. ASMA EXTRÍNSECA

El asma más frecuente. Comienza temprano. La mayoría tienen antecedentes personales o familiares de alergias (rinitis, urticaria, eccema infantil). Se identifica hipersensibilidad a varios alérgenos. Los niveles de IgE están aumentados y el Prick test es positivo para alérgenos. Hay una hipersensibilidad tipo I mediada por IgE. Se observa:

- Una respuesta inmediata aguda: mediada por mastocitos, que lleva a la broncocosntricción y edema

- Reacción fase tardía: mediada por leucocitos, incluyendo eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Los neutrófilos y la proteína básica mayor (MBP) producida por eosinófilos genera una lesión inflamatoria en las vías respiratorias.

2. ASMA INTRÍNSECA

Se da a edad más avanzada, no suelen tener antecedentes de alergia y el "Prick test" es negativo. Tienen concentraciones normales de IgE.

La mayoría desarrolla los síntomas después de una infección viral de vías aéreas superiores. Se asocia a veces pólipos nasales, bronquitis.... El 10% sufre una hipersensibilidad a fármacos como el ácido acetilsalicílico. Suelen ser cuadros intensos y persistentes.

3. PATRÓN MIXTO

Que tienen características de ambos. Normalmente si el asma se desarrolla a edades tempranas suele tener un componente alérgico importante. Mientras que si comienza en etapas más avanzadas no suelen ser alérgicos.

En todos los casos de asma, se pueden desencadenar las crisis con el ejercicio, el estrés o el frío.

 FISIOPATOLOGÍA

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Es importante para entender la espirometría.

En el Asma Bronquial lo que ocurre es que hay una limitación del flujo aéreo porque hay una broncoconstricción. Además el paso del aire por los bronquios también se ve dificultado por el edema, la congestión vascular y el exceso de secreciones (moco).

Ello, lleva a que disminuya el FEV1, que es la cantidad de aire exhalado en el primer segundo, en una espiración forzada.Así que la relación FEV1/FVC va a estar también disminuida. 

El flujo espiratorio máximo (PEF) disminuye, porque hay más resistencia de la vía aérea al paso del aire. Se cierra precozmente las vías aéras y se produce una hiperinsuflación pulmonar. No ha dado tiempo ha expulsar todo el aire y se queda retenido en los pulmones.

Por lo tanto el Volumen Residual que queda en los pulmones (VR) está aumentado.

La Insuficiencia Respiratoria es raro que se produzca. La PaCO2 tiende a ser baja en las crisis por la hiperventilación.

 CLÍNICA

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En el asma va a haber una clínica de obstrucción, que será intermitente y variable:

- Disnea

- Tos. En los niños suele ser tos no productiva

- Sibilancias

- Más producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar

Las crisis duran entre varios minutos hasta horas. A menudo, empeora por la noche y es típico que se despierte temprano. Puede haber una hiperventilación en la que veamos como se emplean los músculos accesorios de la respiración. Antes de la crisis, el paciente puede tener un pródromos y referir: prurito, molestias musculares, ansiedad...

Es recomendable ver en las personas que tienen asma crónica la existencia de una posible cardiopatía....

DIAGNÓSTICO

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- Clínica y antecedentes. Es una enfermedad que se caracteriza por su carácter intermitente y variable.

- Espirometría: 

Menor FEV1, Relación FEV1/FVC disminuida y menor PEF. 

La reversibilidad se demuestra por un aumento > 12 % o 200 mL en FEV1, después de 15 minutos de inhalar un agonista B2 agonista de acción breve.

La variabilidad se demuestra determinando PEF 2 veces/día, para ver como cambia.

- Pletismografía corporal: se ve un aumento de resistencia de las vías aéreas y un aumento de la CPT (Capacidad Pulmonar Total) y del VR (Volumen Residual)

- La difusión de gases no está alterada, es más, puede aumentarse ligeramente

- Pruebas de esfuerzo (ergométricas): se ve una broncoconstricción después del ejercicio

- Cuantificas IgE en suero (con pruebas como RAST, que es la absorvancia radioalérgeno)

- Métodos de imagen: Una radiograía se puede ver normal o apreciarse una hiperinsuflación (ya que es una enfermedad obstructiva). Con TACAR se puede ver un engrosamiento de las paredes bronquiales y una bronquiectasia si se trata de un caso grave.

- En el esputo de puede demostrar una eosinofilia (en el asma extrínseca) y detección de espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
 (No es curar el asma)

- Síntomas mínimos, que por las noches no tengan síntomas
- Exacerbaciones mínimas
- No ir a urgencias
- Uso mínimo de agentes β2- agonistas
- Ninguna limitación en el ejercicio
- Variación a lo largo del día de PEF < 20 %
- PEF casi normal
- Efectos adversos mínimos

A) Terapia con broncodilatadores

Actúan en el músculo liso de las vías respiratorias, pero no tienen efecto sobre la inflamación. Hay 3 clases de broncodilatardores:

B)  Terapia con controladores

Esquema general del tratamiento del asma

¿Cómo saber si está controlado el asma?

- Mediante test cumplimentados por el paciente: Hay dos:Test de Control de Asma (ACT), que tiene una validación detallada para su uso en la consulta. Una puntuación igual o > 19 quiere decir que el asma está bien controlada. Una puntuación de 19-16, sería un asma parcialmente controlado. Por debajo de 15, es un asma mal controlado. El otro test es el Cuestionario de Control de Asma (ACQ)

- Espirometría forzada: El FEV1 ajusta bien el dominio del control actual y también nos da información del futuras exacerbaciones. Es útil para ver el riesgo. Si queremos ver la pérdida de función pulmonar no reversible, la medida del FEV1 es ideal.

- Marcadores no invasivos de actividad inflamatoria: Está sujeto a debate, ya que múltiples estudios ponen en duda que aporte algún beneficio*. Estos marcadores, aún así, pueden ser útiles en algunos determinados pacientes. Como....

- Tratamiento ajustado: el asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por su variabilidad. Por ello, es importante realizar reevaluaciones con el objeto de controlar los síntomas y la función respiratoria. Existen escalones terapéuticos a la hora de realizar el tratamiento, con el bojetivo de ajustarse a las necesidades del paciente.

- Si el asma ha estado controlada 3 meses, el tratamiento puede reducirse despacio hasta llegar a las necesidades mínimas. El objetivo es: la menor medicación posible con la menor dosis.

Bibliografía:
1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17º Edición. Mc Graw Hill. Vol. II. 2009
2. Patología Mohan. 8º Edición. Panamericana. Buenos Aires. 2012.. Pág 483

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¿Cuáles serán mis fuentes? La información de los temas será obtenida de libros de texto, revistas médicas, artículos, material audiovisual... La bibliografía será especificada en todos los temas. Así que podréis consultarla y saber cuales han sido mis fuentes.

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