SÍNDROME DE DRESSLER

Cuadro que es preguntado en forma de caso clínico en el examen MIR.

¿Qué es?

Es una pericarditis secundaria a un daño cardíaco. Suele ir acompañada de derrame, con una pleuritis o neumonitis asociada. Se produce por un mecanismo autoinmune en un pequeño procentaje de pacientes que han pasado por un antecedente cardíaco. El caso típico que podría caer, como ejemplo, es el de un paciente que ha sufrido en las semanas anteriores un IAM, implantación de marcapasos... y comienza con una clínica sugestiva de pericarditis. Por lo que hay que sospechar un Síndrome de Dressler.

 Etiología y etiopatogenia

Como ya hemos dicho, es un proceso autoinmune secundario a otras causas. Estas no solo son cardíacas (aunque es lo más frecuente), sino que pueden ser por fármacos (Metotrexate, nitrofurantoina, amiodarona...).
 El proceso autoinmune, como en el resto, no se sabe muy bien cuál es su etiopatogenia. Sí se sabe que es responsable de los derrames pleurales que aparecen en este síndrome. Los derrames son serohemorrágicos, tipo exudado. Recordad que otras causas de exudado más frecuentes son las pancreatitis, embolias pulmonares, LES, Artritis reumatoide, sarcoidosis... por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial con estas enfermedades. El derrrame no es lo más importante, porque es autolimitado y repsonde bien a los AINEs.

Clínica

Voy a intentar hacerlo práctico.  El mismo ejemplo de antes. Imagináos al paciente, que hace 4 semanas tuvo un IAM. Comienza con fiebre (>38ºC), dolor retroesternal que aumenta con la respiración y se calma cuando inclina el tórax hacia adelante. También resfiere disena. Le auscultamos y notamos un ritmo irregular, sin soplos. Le decidimos hacer una Rx PA de tórax y vemos infiltrados pulmonares y presencia de derrame. Claramente, este es el caso donde tenéis que tener la bombilla encendida de que es un posible Dressler.
La clínica característica es: Fiebre + pleuropericarditis e infiltrados pulmonares DESPUÉS de una alteración miocárdica
Por supuesto, debido al dolor retroesternal, hay que hacer lo primero de todo un Diagnóstico diferencial con otro IAM.Una historia clínica típica de IAM, tiene valor diagnóstico. Es por tanto, OBLIGATORIO hacer el siguiente DxD.

Diangóstico Diferencial con el IAM
 (No tiene por que aparecer todos los síntomas en el caso...):
 

	S. Dressler	IAM
Antecedentes	Lesión cardiaca anterior (Alguna vez, por fármacos…)	FRCV
Clínica	-        Dolor retroesternal -        Aumenta al inspirar y en decúbito lateral izquierdo -        Fiebre (hasta de ¡40ºC!) + Disnea + Palpitaciones	-        Dolor retroesternal tipo anginoso -        Irradiado a brazo izquierdo o mandíbula -        Desencadenado con esfuerzo La fiebre que aparece, es posterior al dolor y no muy elevada
Exploración  física	-        Auscultación: Puede haber FA -        Si el derrame pleural es muy intenso: signo de Ewart	-        Cortejo vegetativo (pálido, sudoroso…) -        Auscultación: Tonos cardíacos bajos, S4. Soplo por Insuficiencia mitral (hasta un 50%)
ECG	En las pericarditis agudas con derrame no suele verse los cambios evolutivos en el electro que sí se ven en las pericarditis secas (1º, ST en colgadura. 2º, onda T aplanada o negativa…etc). Se podría si acaso ver QRS y T de baja amplitud y alternancia del ECG si hay mucho líquido	Presencia reciente de onda Q de necrosis (si hay onda Q descarta síndrome de Dressler ¡Es un infarto!) Elevación de ST en zona afecta Ondas T altas y picudas
Ecocardiograma	Se puede cuantificar el derrame pericárdico Engrosamiento pericárdico (hay pleuropericarditis)	Alteraciones de la contracción del miocardio
Laboratorio	-        Aumento reactantes de fase aguda -        Aumenta de CPK-MB y aumento de Troponina T (por la miopericarditis)	SCASEST: -        Inespecífico (leucocitosis…) -        Aumento CPK-MB -        Troponina T -        Mioglobina (no es específica, pero es la uno de las más precoces en elevarse)

Tratamiento

Se indica el reposo en cama

El tratamiento inicial es: AAS y analgésicos. Los AINEs o COLCHICINA a dosis altas, se usan en recidivas . 

En caso de haber engrosamiento pleural o pericárdico, los glucocorticoides tienen buen efecto, con una resolución media de 3 semanas. También se pueden usar los corticoides en recidivas, pero antes, hay que descartar que no haya una TBC o una pericarditis purulenta (estaría contraindicado).

En todo momento del cuadro, están contraindicados los Anticoagulantes. Pensad que una serosa inflamada puede tener más riesgo de sangrado y podríamos potenciar un taponamiento cardíaco (la complicación más temible)  .

Si las recurrencias no logramos controlarlas, ni con colchicina a dosis altas, podemos realizar una pericardiectomía en última instancia.

La pericardiocentesis se relega a casos de taponamiento cardíaco o con fines diagnósticos.