Niño de 11 años que acude por tos seca de 2 semanas de evolución que ha aumentado en los últimos días; en la actualidad es espasmódica y emetizante. No se acompaña de fiebre ni de dificultad respiratoria. No convive con personas con tos crónica ni existe ambiente tabáquico en el hogar. Está correctamente vacunado y no tiene antecedentes de interés clínico. Su crecimiento y desarrollo son normales, presenta hemorragia subconjuntival bilateral y la auscultación es normal, sin ruidos sobreañadidos. Señale la respuesta correcta:
a. El diagnóstico más probable es el de asma.
b. Al ser la auscultación normal no se requieren más estudios complementarios.
c. No es preciso adoptar ninguna medida en quienes conviven con él.
d. El tratamiento de elección es un macrólido.
e. La asociación con hemorragia subconjuntival hace improbable un origen infeccioso.
A continuación comentaremos la pregunta:
a. La clínica comienza con una tos, que bien podemos confundir con un cuadro catarral. Sin embargo, progresa al cabo del tiempo a una tos espasmódica o "tos quintosa" que llega a provocar incluso el vómito. Es un cuadro clínico de TOS FERINA, no asma.
La tos ferina se diagnostica por la clínica (aunque se pueden pedir anticuerpos en secreciones nasofaríngeas). El cultivo en este caso es poco sensible. Por tanto, con la clínica sólo ya vemos que cuadra con B. pertussis.
Hay: 1º) Etapa catarral: Es la fase más contagiosa. 2º) Etapa paroxística: Con tos "quintosa", nocurna con un gallo inspiratorio y vómitos frecuentes. Sin embargo, no vemos fiebre. Algo característico que nos podían haber contado también es la precencia de ulceración la cara ventral de la lengua, conocido como signo de Riga, provocao por el roce con los dientes. 3º) Etapa convaleciente: Aquí aparecen complicaciones graves como afectación al SNC y nemonías.
b. La tos ferina no tiene fiebre ni alteraciones en la auscultación pulmonar...pueden aparecer si hay neumonía asociada. Aún así, que sea normal, no quita gravedad. Puede seguir habiendo complicaciones (más en <2 años). Las exploraciones complementarias son una analítica (leucocitosis), cultivo (no es muy útil, pocas veces sale positivo), Anticuerpos.
c. Los que conviven con él sí tienen que tomar medidad especiales. Es una enfermedad muy contagiosa, que se transmite por vía aérea. Son más susceptibles las mujeres, pero prácticamente todos los expuestos sufren la enfermedad. Por ello, tienen que tomar profilaxis aunque estén vacunados: Eritromicina 14 días.
d. CORRECTA: El tratamiento es eritromicina 14 días, aislando al afectado los 5 primeros días. En niños < 1 mes se puede usar azitro (datos limitados) 10 mg/kg/24 h 5 días. La eritromicina no se usa a esa edad porque se vió asociado a estenosis hipertrófica de píloro*.
e. La hemorragia conjuntival se debe al intenso esfuerzo de toser, como los vómitos. Lo que da una típica facies, con cianosis y sufusión conjuntival.
* D. Moreno Pérez, et al. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.
Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga. Disponible a través de la web de la AEPED (http://www.aeped.es/).
Mencionar por último la vacunación en la tos ferina. Probablemente pregunta en los siguientes MIR:
Actualmente se utiliza la DTP acelular, con menos efectos secunarios que la DTP clásica con bacterias inactivadas. Las pautas son 2-4-6 meses, 15 meses, 6 años y 11 años. Por lo tanto, el niño de nuestro caso tendría que tener las 6 dosis. la NOVEDAD está en que a las gestantes también se les vacuna, para intentar proteger a los lactantes en los primeros meses de vida: a la semana 27 y 36 en cada embarazo. Recordad que no hay inmunidad cruzada entre Brucellas. Es muy importante vacunar a las gestantes porque la población más débil y susceptible son los lactantes <1 año.
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